Роль гемофильной палочки в заболевании дыхательных путей среди населения Дубоссарского района и г.Дубоссары за 2010 - 2019 годы.

За 2010 – 2019 годы из биосубстратов больных при патологии органов дыхания среди населения Дубоссарского района и г.Дубоссары H.influenzae была выделена у 102 человек с диагнозами: хронический фарингит, хронический тонзиллит, фарингомикоз, часто болеющий простудными заболеваниями. Из них дети до 14 лет составляют – 74,5%, взрослые -25,5%. У детей до 5 лет H.influenzae выделена в 77,6%, старше 5 лет – 22,4% случаев.

Грос-Топор Татьяна Михайловна, врач-бактериолог высшей категории, 
ГУ «Дубоссарский Центр Гигиены и Эпидемиологии» 

Выводы. 

1.Роль гемофильных бактерий в патологии дыхательных путей человека очень велика и продолжает расти. 
2.Учитывая высокую медико-социальную значимость инфекций, обусловленных H.influenzae, чрезвычайно важно обеспечить её своевременную и качественную микробиологическую диагностику. 
3. Заболеваемость инвазивными формами Hib – инфекции детей до 5 –летнего возраста продолжает оставаться актуальной проблемой. 
4. Гемофильные инфекции чаще поражают не привитых детей, лиц пожилого возраста, особенно на фоне ослабления иммунитета после проведения химиотерапии, приёма гормональных препаратов, удаления селезёнки у онкобольных, хронических соматических заболеваний. 
5. Основной мерой профилактики Hib-инфекции является вакцинация детей первого года жизни, как самый эффективный метод предотвращения таких заболеваний как гнойный менингит, острая пневмония, сепсис, острый артрит. 

6. Гемофильная палочка в более 80 % случаев выделяется в ассоциации с другими микробами (стрептококками, стафилококком, кандидами, энтеробактериями). В ассоциациях бактерии и кандиды, влияя друг на друга, усиливают патогенность, снижают чувствительность к лекарственным препаратам и отрицательно действуют на течение болезни. 
7. Важной проблемой для лечения Hib-инфекции является рост устойчивости к β-лактамным антибиотикам, в первую очередь ампициллину, обусловленных продукцией плазмидных β-лактамаз, а также увеличением резистентности к цефалоспоринам широкого спектра действия.

Введение. 

Инфекция гемофилюс инфлюэнца – достаточно опасный недуг, трудно поддающийся лечению, поэтому гораздо лучше предотвратить возникновение гемофильной палочки, нежели в дальнейшем лечить ее. 

Гемофильная палочка относится к семейству Pasteurellaceae роду Haemophilus, который охватывает 20 разнообразных видов мелких неподвижных не образующих спор грамотрицательных палочек. Некоторые виды гемофильных бактерий патогенны для животных, вызывая у них инфекционные или воспалительные заболевания, другие патогенны для человека. В 1892 г. немецкий бактериолог Рихард Пфайффер выделил H.inflenzeae в чистых культурах из мокроты больных гриппом (influenza). Несмотря на то, что позднее была установлена вирусная этиология гриппа, за бактериями сохранилось первоначальное название.

Наибольший удельный вес среди заболеваний человека, вызванных гемофилами, принадлежит палочке инфлюэнцы – Haemophilus inflenzae type b (Hib). 
Ежегодно в мире регистрируется около 3 миллионов случаев ХИБ-инфекции, из них около 400-500 тысяч заканчивается летальным исходом. 

Эпидемиология

 Резервуаром и источником возбудителя Hib-инфекции является инфицированный человек (больные любой клинической формой и, в первую очередь, здоровые носители). 
 Гемофильные палочки можно выделить из носоглотки у 90% здоровых людей, на Нib приходится 5% всех выделенных штаммов. Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Носительство сохраняется даже при высоком титре специфических антител и даже при назначении высоких доз антибиотиков. 
Чаще всего заболевают дети в возрасте от 6 мес. до 5 лет. Гемофильная палочка обладает особой защитной капсулой, делающей этот микроорганизм «невидимым» для некоторых клеток иммунной системы детей в возрасте до 5 лет. По этой причине у них не формируется полноценная защита против этой инфекции. Поэтому дети могут переносить это заболевание многократно.  Реже болеют  [29.12.2019 20:29] Татьяна Грос - Топор (Куклина): новорожденные, дети более 5 лет и взрослые. Гемофильные инфекции чаще поражают лиц пожилого возраста на фоне ослабления иммунитета после проведения химиотерапии, приёма гормональных препаратов, удаления селезёнки у онкобольных, хронических соматических заболеваний. У детей Нib - инфекция развивается чаще как вторичное заболевание после вирусных и бактериальных инфекций.

Наибольший удельный вес среди заболеваний человека, вызванных гемофилами, принадлежит палочке инфлюэнцы – Haemophilus inflenzae type b (Hib). Ежегодно в мире регистрируется около 3 миллионов случаев ХИБ-инфекции, из них около 400-500 тысяч заканчивается летальным исходом.

Возбудитель передается от больного человека или носителя инфекции при разговоре, кашле, чихании со слюной, через игрушки и предметы обихода. 
 Существует эндогенный и экзогенный путь заражения.  Локализуясь в слизистых респираторного тракта, Hib может проникнуть в кровяное русло и вызвать воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей и лорорганов (бронхиты, пневмонию, фарингиты, отиты, синуситы, эпиглоттит), а также воспаление кожи и суставов. Проникая через гемато-энцефалический барьер, Hib является причиной гнойного менингита (дети до 3 лет), после которого остаются стойкие неврологические изменения, умственная отсталость, гидроцефалия, слепота, нарушения слуха и др. Возможно развитие флегмон, абсцессов, сепсиса. 
Вакцинация остается единственным эффективным методом профилактики Hib-инфекции и становится все более важным в свете возрастающей резистентности возбудителя к антибиотикам. В ПМР и, в том числе, Дубоссарском районе используется пентавакцина, куда входит и Hib –компонент. Дети от 0 до 14 лет в период 2009 - 2019 г.г. охвачены вакцинацией на 80-95%, что свидетельствует о существенном влиянии иммунизации на снижение заболеваемости.

Материалы и методы. 

Для подтверждения этиологии Hib – инфекций применяется микробиологический метод исследования. В алгоритме «золотого стандарта» культуральной лабораторной диагностики определены дифференциальные особенности гемофильной палочки: 
1. Нуждается в факторах роста – X и V.  Посев на «шоколадный» агар (среда с «гретой» кровью). Не растут на простых питательных средах. 
2. «Haemophilus» – «требующие» кровь. Посев на кровяной агар. Отсутствие гемолиза на кровяном   агаре. 
3. Рост в присутствии 5% СО2 (в эксикаторе с зажжённой свечой) при 37º. 
4. Для чистой культуры гемофильной палочки характерно наличие специфического «мышиного» запаха. 
5. Потребность гемофильной палочки определяется с помощью полосок или дисков с X и V факторами. При их отсутствии можно воспользоваться тестом с сапонином или определением способности к саттелитному росту (метод «кормушек») в присутствии S.aureus. 

6. Окраска по Граму (гемофилы - грамотрицательные палочки, спор не образуют, неподвижные). 
7. Наличие капсулы (окраска по методу Гинса для обнаружения капсулы), но есть и безкапсульные варианты. 
8. Определение: 
-наличия ферментов (уреазы, индолообразование, орнитиндекарбоксилазы и каталазы), редукция нитратов, 
-отсутствие ферментов (β - галактозидазы и оксидазы) 
9. Биохимическая активность углеводов – 7 вариантов. (Hib разлагает глюкозу до кислоты без газа. Остальные сахара не разлагает).

Результаты и обсуждение. 

За 2010 – 2019 годы из биосубстратов больных при патологии органов дыхания среди населения Дубоссарского района и г.Дубоссары H.influenzae была выделена у 102 человек с диагнозами: хронический фарингит, хронический тонзиллит, фарингомикоз, часто болеющий простудными заболеваниями. Из них дети до 14 лет составляют – 74,5%, взрослые -25,5%. У детей до 5 лет H.influenzae выделена в 77,6%, старше 5 лет – 22,4% случаев

При этом 82 культуры H.influenzae были выделены из зева (80,4%), 
16 культур – из носа (15,7%), 4 культуры – из мокроты (3,9%). 
В монокультуре гемофильная палочка была выделена в 18,6% случаев, а в ассоциациях: H.influenzae + Candida -30,4%, H.influenzae +S.pyogenes -25,5%,   H.influenzae + S.aureus -13,7%,  H.influenzae +энтеробактерии – 8,8%,  H.influenzae + пневмококк – 4,9%. Немаловажное значение имеет феномен образования клетками микробов биоплёнок, как одного из основных и важных факторов в патогенезе заболевания, способствующего уклонению от возможного ответа организма хозяина на инфекцию и затрудняющего её лечение. Находясь в прикреплённом состоянии в составе биоплёнки, микробы практически защищены от повреждающих факторов внешней среды, в том числе от действия различных антибактериальных агентов в инфицированном ими организме хозяина. Биоплёнки являются одним из факторов формирования хронических форм инфекций. Кандиды способны снижать чувствительность бактерий к антибиотикам, используя их как источник питания, снижая при этом их концентрацию. Образование биоплёнок, функционирование их генетических систем регулируются по принципу QS –системы (Quorum sensing– англ. «чувство кворума»).

Сочетание микробов – ассоциантов, включающих 3 вида: 
 -H.influenzae +S.pyogenes+Candida,   
-H.influenzae +S.pyogenes+ S.aureus,   
-H.influenzae +S.aureus+ Candida 
составило 21,6%.  В ассоциациях бактерии и кандиды, влияя друг на друга, усиливают патогенность, снижают чувствительность к лекарственным препаратам и отрицательно действуют на течение болезни. 
При анализе определений чувствительности H.influenzae к АБП (антибактериальные препараты) за 2010 -  2018 годы выявилось: 
1.Наибольшая резистентность (59-100%) – к ампициллину, амоксициллину, доксициклину,  азитромицину, линкомицину, цефтазидиму, цефалексину, цефиксиму. 
2.Резистентность (30-45,5%) – к цефуроксиму, амоксиклаву, тетрациклину, гентамицину, левофлоксацину, эритромицину. 
3. Наименьшая резистентность (4,1 – 28,6%) – к цефтриаксону, ципрофлоксацину, цефазолину, цефотаксиму, кларитромицину, офлоксацину, рифампицину.

Литература. 
1. МУ МЗ и СЗ ПМР 4.2.005-09 «Унифицированные микробиологические методы исследования в клинической бактериологии», утвержденные Приказом МЗ и СЗ ПМР №479   от 17.08.2009 г. С. 42-46 
2. МР МЗ и СЗ ПМР 28-84-2003 «Методические рекомендации по выделению и идентификации микробов рода Haemophilus». С.1-11 
3. Рябова М.А., Немых О.В. «Хронический ларингит. Принципы патогенетического лечения». Санкт-Петербург. 2010. С.10-12 
4. Лабинская А.С., Костюкова Н.Н., Иванова С.М. «Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций». М. БИНОМ. 2010. С.669 – 688. 
5. Лабинская А.С, Костюкова Н.Н. «Оппортунистические инфекции: возбудители и этиологическая диагностика». М. БИНОМ. 2013.       С. 703- 709. 
6. Карпищенко С.А, Свистушкина С.М. «Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты». Диалог. Санкт-Петербург. 2017. С.130-135